目的 探(tan)討(tao)導(dao)樂儀聯合連續(xu)硬膜(mo)外(wai)麻醉在全產程分娩鎮痛(tong)中的應(ying)用。

方法 選擇(ze)南京中醫藥大學江陰附屬(shu)醫院2019年7月(yue)(yue)至(zhi)2020年7月(yue)(yue)符(fu)合條件的(de)初(chu)產婦120例(li)，ASAI~II級，采用隨機數表法分為單純(chun)硬(ying)(ying)(ying)膜(mo)(mo)外(wai)組(zu)(CEA 組(zu))和導(dao)(dao)樂(le)儀(yi)聯(lian)合硬(ying)(ying)(ying)膜(mo)(mo)外(wai)組(zu)(CEA+D 組(zu))，每組(zu)60例(li)。單純(chun)硬(ying)(ying)(ying)膜(mo)(mo)外(wai)組(zu)在(zai)(zai)宮(gong)口開至(zhi)3cm時行硬(ying)(ying)(ying)膜(mo)(mo)外(wai)置管(guan)接(jie)PCEA泵(beng)(beng);CEA+D 組(zu)在(zai)(zai)規律宮(gong)縮開始時連接(jie)導(dao)(dao)樂(le)儀(yi)鎮痛(tong)，在(zai)(zai)宮(gong)口開至(zhi)3cm時行硬(ying)(ying)(ying)膜(mo)(mo)外(wai)置管(guan)，泵(beng)(beng)的(de)模式同(tong)CEA 組(zu)。比較兩(liang)組(zu)產婦的(de)血流動(dong)力學變(bian)化、分娩鎮痛(tong)效果(guo)、麻醉藥用量(liang)、自控鎮痛(tong)次數、產程進展及新生兒情況(kuang)。

結果 CEA組(zu)(zu)(zu)(zu)與CEA+D組(zu)(zu)(zu)(zu)產(chan)(chan)婦的(de)(de)(de)第(di)(di)(di)一(yi)產(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)潛(qian)伏期(qi)(qi)(qi)平(ping)均動脈壓(MAP) [(87.1±5.0) mmHg vs (82.5±4.9) mmHg]、心率(HR) [(107.0± 6.1)次(ci)(ci)/min vs (89.5±8.1) 次(ci)(ci)/min]，第(di)(di)(di)一(yi)產(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)活躍(yue)期(qi)(qi)(qi) MAP [(83.9±4.6) mmHg vs (77.2±4.9) mmHg]、HR [(97.3±5.3) 次(ci)(ci)/min vs (88.2±7.3) 次(ci)(ci)/min]，第(di)(di)(di)二產(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng) MAP [(83.8±4.3) mmHg vs (76.6±4.4) mmHg]、HR [(98.0±4.8) mmHg vs (88.6±7.2) mmHg] 比(bi)較(jiao)，CEA 組(zu)(zu)(zu)(zu)明顯(xian)高于(yu) CEA+D組(zu)(zu)(zu)(zu)，差(cha)異有(you)(you)統(tong)(tong)(tong)計學(xue)意(yi)(yi)義(P<0.05);CEA 組(zu)(zu)(zu)(zu)與 CEA+D 組(zu)(zu)(zu)(zu)產(chan)(chan)婦的(de)(de)(de)第(di)(di)(di)一(yi)產(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)潛(qian)伏期(qi)(qi)(qi)視(shi)覺模(mo) 擬(ni)評(ping)分(fen)(fen)(VAS)[(4.3±0.8) 分(fen)(fen) vs (2.0±0.7) 分(fen)(fen)]、第(di)(di)(di)一(yi)產(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)活躍(yue)期(qi)(qi)(qi) VAS 評(ping)分(fen)(fen)[(3.1±0.8) vs (2.4±0.7)]、第(di)(di)(di)二產(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng) VAS 評(ping)分(fen)(fen) [(3.2±0.7) 分(fen)(fen) vs (2.5±0.7) 分(fen)(fen)]比(bi)較(jiao)，CEA 組(zu)(zu)(zu)(zu)明顯(xian)高于(yu) CEA+D 組(zu)(zu)(zu)(zu)，差(cha)異有(you)(you)統(tong)(tong)(tong)計學(xue)意(yi)(yi)義(P<0.05);CEA 組(zu)(zu)(zu)(zu)與 CEA+D 組(zu)(zu)(zu)(zu)的(de)(de)(de) 第(di)(di)(di)一(yi)產(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)麻醉藥(yao)用量(liang)[(62.0±4.4) mL vs (47.6±2.7) mL] 、第(di)(di)(di)二產(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)麻醉用量(liang)[(9.0±1.1) mL vs (6.6±1.0) mL]比(bi)較(jiao)，CEA 組(zu)(zu)(zu)(zu)明顯(xian)多于(yu) CEA+D 組(zu)(zu)(zu)(zu)，差(cha)異有(you)(you)統(tong)(tong)(tong)計學(xue)意(yi)(yi)義(P<0.05);CEA 組(zu)(zu)(zu)(zu)與 CEA+D 組(zu)(zu)(zu)(zu)產(chan)(chan)婦的(de)(de)(de)第(di)(di)(di)一(yi)產(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)時間(jian)[(332.3±22.1) min vs (275.2±27.1) min]、第(di)(di)(di)二產(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)時間(jian)[(53.2±8.3) min vs (46.9±6.5) min]，第(di)(di)(di)一(yi)產(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)自控鎮痛(PCA)次(ci)(ci)數[(4.5±0.9) 次(ci)(ci) vs (1.5±0.7) 次(ci)(ci)]、第(di)(di)(di)二產(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng) PCA 次(ci)(ci)數[(1.6±0.5) 次(ci)(ci) vs (0.6±0.5) 次(ci)(ci)]比(bi)較(jiao)，CEA+D 組(zu)(zu)(zu)(zu)明顯(xian)短于(yu)或少于(yu) CEA 組(zu)(zu)(zu)(zu)，差(cha)異有(you)(you)統(tong)(tong)(tong)計意(yi)(yi) 義(P<0.05);兩組(zu)(zu)(zu)(zu)新生兒出(chu)生后(hou)1 min、5 min、10 min的(de)(de)(de)Apgar評(ping)分(fen)(fen)比(bi)較(jiao)無(wu)統(tong)(tong)(tong)計學(xue)意(yi)(yi)義(P>0.05);CEA+D組(zu)(zu)(zu)(zu)患者的(de)(de)(de)滿(man)意(yi)(yi)度 為 91.7%，高于(yu) CEA 組(zu)(zu)(zu)(zu)的(de)(de)(de) 66.7%，差(cha)異有(you)(you)統(tong)(tong)(tong)計學(xue)意(yi)(yi)義(P<0.05)。

結論 導樂儀聯合連續硬膜外麻醉用于全產程分娩鎮痛效果顯著，患者滿意度更高，尤(you)其適(shi)用于對全產(chan)程(cheng)有鎮痛要求(qiu)的產(chan)婦(fu)及(ji)硬膜外麻醉阻滯不全的產(chan)婦(fu)，值得臨(lin)床推廣(guang)。

導樂儀;連(lian)續硬(ying)膜外麻醉;無(wu)痛(tong)(tong)分娩;全產(chan)程鎮痛(tong)(tong)

分娩對于產婦尤其是初產婦，不論是在生理上還是精神上都是很強烈的應激反應，隨著現代醫學的發展，越來越多的產婦選擇無痛分娩^[1]。隨著分娩方式的不斷發展完善，硬膜外麻醉已成為目前國內最有效、應用最廣泛的分娩鎮痛方式^[2]。但硬膜外麻醉有其局限性，部分產婦會出現阻滯不全的情況，且硬膜外麻醉鎮痛一般選在產婦宮口開至 2~3 cm 時行分娩鎮痛，從宮縮痛至宮口開至 2~3 cm 時產婦的鎮痛要求也越來越強烈^[3-4]。導樂分娩是一種新型的輔助分娩方式，利用低頻電波電刺激抑制交感神經活動和對疼痛的應激反應，可以安全地全程用于分娩鎮痛^[5-6]。我院嘗試將(jiang)兩種技術(shu)結(jie)合(he)起來(lai)，觀察其在全產程(cheng)分娩鎮痛的(de)臨床應用效果。

1.1 一般資料

選擇2019年(nian)(nian)7月(yue)至2020年(nian)(nian)7月(yue)在南京中醫藥大學(xue)江陰附屬(shu)醫院待產，ASA 分級I~ II級初產婦 120 例，年(nian)(nian)齡 22~35 歲，孕周 37~42 周。

入選標準:

1 為單胎、頭位;

2 無嚴重的妊娠(shen)合并(bing)癥，無剖宮產(chan)指征及硬膜外穿(chuan)刺禁忌(ji)證;

3 具備陰道(dao)試產條(tiao)件。

將 120 例(li)產婦按照隨機數(shu)(shu)表法(fa)分為單純硬膜(mo)(mo)外 (CEA)組和導(dao)樂儀聯合硬膜(mo)(mo)外(CEA+D)組各 60 例(li)。兩組初產婦在身(shen)體質量指數(shu)(shu) (BMI)、年(nian)齡、孕周(zhou)等一般情(qing)況方面比較(jiao)差異均無統計學意義(P>0.05)，見表 1。本研究經醫院醫學倫理(li)委員會批準，所有產婦均簽署知情(qing)同意書。

1.2  麻醉方法

CEA 組待產婦采用連續硬膜外自控鎮痛的(PCEA)模式，開放上肢靜脈，當孕婦宮口開至 3 cm 時，取側臥位于 L_2~3 椎間隙穿刺成功并頭端置管 3 cm，給予試驗劑量 2%鹽酸利多卡因 3 mL。接鎮痛泵，泵的配方為 1%甲磺酸羅哌卡因 10 mL+0.9% 氯化鈉(NaCl) 90 mL，泵的模式為首次劑量 8 mL，維持 8 mL/h，鎮痛泵(PCA) 2 mL，PCA的間隔時間為20 min。分娩結束后停止分娩鎮痛拔出硬膜外導管。CEA+D 組產婦進入產程規律宮縮開始連接導樂儀:清潔干燥腰部及手腕粘貼部位皮膚，腰部傳導貼于 T₁₂~S₄ 的(de)(de)(de)位置，導(dao)樂(le)儀(yi)(yi)的(de)(de)(de)另兩(liang)組(zu)電極(ji)片貼于(yu)雙手橈(rao)神經虎口處(chu)及(ji)正中神經手腕處(chu)。采用(yong)遞增和(he)遞減的(de)(de)(de)方(fang)法(fa)增加到產婦(fu)手指微顫，根據產婦(fu)的(de)(de)(de)耐受程度(du)調(diao)節導(dao)樂(le)儀(yi)(yi)頻(pin)率，將(jiang)產婦(fu)的(de)(de)(de)疼痛(tong)感降到最低范圍，宮(gong)口全開(kai)(kai)時(shi)關閉導(dao)樂(le)儀(yi)(yi)。導(dao)樂(le)儀(yi)(yi)聯合硬(ying)(ying)膜(mo)(mo)外組(zu)在宮(gong)口開(kai)(kai)至 3 cm 時(shi)，實施(shi)硬(ying)(ying)膜(mo)(mo)外鎮(zhen)痛(tong)，操(cao)作步驟及(ji)藥(yao)物劑量同(tong)單(dan)純硬(ying)(ying)膜(mo)(mo)外組(zu)。

1.3 觀察指標

比較(jiao)兩組產(chan)(chan)婦(fu)的(de)生命體征、鎮痛效果、麻醉(zui)藥(yao)用量、自控鎮痛次數、產(chan)(chan)程進展及新(xin)生兒情況及患(huan)者滿(man)意度(du)。采用視覺(jue)模(mo)擬法(VAS)評價兩組產(chan)(chan)婦(fu)的(de)鎮痛效果，由產(chan)(chan)婦(fu)在各(ge)個產(chan)(chan)程做自我(wo)評定，分值 0~10 分，0 分為(wei)無痛，10 分為(wei)最(zui)痛，分值越(yue)高說明產(chan)(chan)婦(fu)疼痛越(yue)重。

1.4 統計學方法

應用 SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差 (x平均數±s)表示，組間比較采用 t 檢驗，計數資料比較采用χ²檢驗。以 P<0.05 為差異(yi)有統計(ji)學意義。

2.1 兩組產婦的生命體征比較

與 CEA 組(zu)比較，CEA+D 組(zu)產婦(fu)在第一、第二產程(cheng)的生命體征(zheng)更(geng)加(jia)平穩，差異(yi)有統(tong)計(ji)學(xue)意義(P<0.05)，其(qi)他時段生命體征(zheng)比較差異(yi)均無統(tong)計(ji)學(xue)意義(P>0.05)，見表 2。

2.2 兩組產婦的鎮痛效果比較

與 CEA 組比較，CEA+D 組產婦的分娩鎮(zhen)痛(tong)效(xiao)果更為顯著，差異均(jun)有統計學意義(P<0.05)，見表 3。

2.3 兩組產婦的麻醉藥用量及 PCA 次數比較

與CEA 組比(bi)(bi)較，CEA+D 組產婦在(zai)第(di)(di)一產程及第(di)(di)二產程麻醉藥用量和 PCA 次數(shu)明顯減少(shao)，差異均有統計意義(yi)(P<0.05)，但第(di)(di)三產程的麻醉藥用量和 PCA 次數(shu)比(bi)(bi)較差異均無統計學(xue)意義(yi)(P>0.05)，見(jian)表 4。

2.4 兩組產婦的產程時間比較

CEA+D 組產(chan)婦的第(di)一(yi)產(chan)程及第(di)二產(chan)程時間(jian)明顯短于(yu) CEA 組，差異均有(you)統計學意義(P<0.05)，而第(di)三(san)產(chan)程時間(jian)比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表 5。

2.5 兩組新生兒情況及患者滿意度比較

兩組(zu)新生兒出生后 1 min、5 min、10 min 的 Apgar 評分比較差異(yi)均無(wu)統(tong)計學(xue)意義(yi)(yi)(P>0.05)，見表 6。 CEA+D 組(zu)患者的滿意度為 91.7%，明顯高于 CEA 組(zu)的 66.7%，差異(yi)有統(tong)計學(xue)意義(yi)(yi)(χ2=11.368，P<0.05)。

分娩疼痛是因子宮平滑肌及宮頸擴張所致，一般情況下健康人都有承受這種痛閾的能力，但在分娩過程中高度緊張和對于未知疼痛的恐懼，使得產婦疼痛閾值降低，產婦對于疼痛的敏感性增加。長時間的劇痛還會增加母嬰的生產風險，如疼痛可以使得產婦分泌大量腎上腺素，使得子宮動脈收縮，胎盤血供減少，胎兒易發生胎兒窘迫;此外疼痛可增強產婦的副交感神經伴有大量出汗，容易造成脫水。分娩鎮痛可以很好地減輕患者的緊張情緒，保存患者的體力加快產程越來越被產婦接受^[7-8]。產婦對于分娩鎮痛的要求也越來越高，對于全產程分娩鎮痛提出了更高的要 求。多模式的分娩鎮痛越來越被產科及產婦接受，導樂儀聯合硬膜外鎮痛方案應運而生，其安全性(xing)及有效(xiao)性(xing)需要更多的臨床研究證實。

理想的分娩鎮痛應該是在不影響宮縮的情況下起效快、作用可靠，對產婦及胎兒副作用小，盡量避免運動阻滯，使得產婦能夠清醒地配合分娩。常規分娩鎮痛包括非藥物性鎮痛和藥物性鎮痛兩大類。以導樂儀為代表的非藥物性鎮痛研究取得了較為滿意的臨床效果，研究顯示導樂儀的鎮痛效果雖沒有椎管內鎮痛效果好，但可以加速產程，減少產后出血，胎兒無胎內窘迫的風險。導樂儀依據神經生物學、神經解剖學及神經病理學原理，通過激活自身內源性阿RR片肽從大腦至脊髓不同層次上阻滯疼痛信息的傳入，也抑制了交感神經活動和對疼痛的應激反應，提高了產婦的閾值，減輕疼痛，研究結果顯示導樂儀可以使疼痛劇烈的 9 級在 5 min 內降至 5 級^[5，9-10]。椎管內鎮痛具有起效快，維持鎮痛滿足整個產程的需要，有效縮短產程，支持母乳喂養的先進性，還具有無創傷、無電磁輻射、無副作用的特點，是產科分娩鎮痛的最常用方法。其給藥時機一般在宮口擴張至 2~3 cm 時，研究顯示過早鎮痛產婦宮縮容易受到抑制，宮口擴張減慢，容易導致產程延長^[11]。椎管內鎮痛主要通過阻斷支配子宮的感覺神經，進而減輕分娩疼痛。本研究中藥物的選擇為鹽酸羅哌卡因，它是一種新型的長效酰胺類局部麻 醉藥，它具有特殊的感覺和運動分離的特性，且對于產婦宮縮影響較小，適用于可行走式分娩鎮痛。研究顯示低濃度的羅哌卡因就可以達到分娩鎮痛的效果，不對產婦肢體運動產生不良影響^[12-14]。但硬膜外麻醉鎮痛也有其局限性，首先臨床工作中產婦及家屬對于麻醉藥物對胎兒產生的影響尤為關注，希望最低限度地減少麻醉藥的用量;其次由于人體解剖結構的差異，受硬膜外置管位置和深度的影響，部分產婦會出現硬膜外阻滯不全的情況，其發生率約為 25%^[15]。因此本研究在傳統的硬膜外麻醉鎮痛的基礎上引用了導樂儀分娩鎮痛，兩種分娩鎮痛方法互有協同作用，導樂儀抵消了產婦硬膜外阻滯不全帶來的疼痛，也滿足了產婦對于全產程無痛分娩的要求。

綜上所述，導樂儀聯合硬膜外麻醉鎮痛應用于全產程無痛分娩，鎮痛效果好，麻醉藥用量更少，縮短產程，對于產婦的血流動力學更加平穩，對于新生兒無不良影響，患者的滿意度更高，尤其適用于硬膜外阻滯不良及對全產(chan)(chan)程都有鎮痛要求(qiu)的產(chan)(chan)婦，是較為(wei)理(li)想安全的無痛分娩方案。

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